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há 2 dias por Economia Nota 10

Confira planos de saúde suspensos e exija seus direitos

Desde a última sexta-feira, dia 8, dez operadoras estão proibidas de comercializar alguns de seus planos, no total de 41 tipos de contrato. Esse é o resultado do monitoramento e fiscalização feito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS) nesse segmento. E com base nas queixas recebidas sobre negativa ou demora no atendimento nos meses de abril, maio e junho, a agência aplica sanções como multas e suspensão de venda dos planos que mais receberam reclamações.

Os planos de saúde suspensos têm juntos 175.071 beneficiários. Esses clientes continuam com assistência regular a que têm direito, ficando protegidos com a medida, uma vez que as operadoras terão de resolver seus problemas assistenciais para que possam receber novos beneficiários.

Direitos do participante

A restrição a esses planos foi imposta pela ANS às operadoras que não obedecem as determinações básicas de atendimento. Os prazos fixados em diferentes situações são as seguintes:

Todos os casos de emergência, com risco iminente à vida, e os de urgência, que requerem rapidez no tratamento para evitar sofrimento e complicações, devem ter atendimento imediato.

No caso de exames de análises clínicas – entre os mais comuns estão os de sangue, urina, fezes – o retorno deve acontecer em até três dias úteis, a partir da data da solicitação. Para que o segurado possa exigir o cumprimento desse prazo, o laboratório deve fazer parte da rede de atendimento do convênio. Se for de sua própria escolha, o período pode ser maior.

Se a necessidade for uma consulta médica básica com um clínico geral, pediatra, ginecologista, cirurgião geral, ou dentista, entre outros, o prazo máximo para agendamento é de sete dias úteis.

Para os serviços de consultas e sessões em especialidades como fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, o prazo máximo de atendimento é de dez dias úteis. Para as demais especialidades, como cardiologista, pneumologista, oncologista, entre outras, o prazo máximo é de 14 dias úteis.

No caso de procedimentos de alta complexidade, PAC, que incluem tomografia, ressonância, hemodiálise, cateterismo cardíaco, o atendimento pode ser no máximo de 21 dias úteis.

Mais complicado

As determinações da ANS são claras e objetivas e, descritas dessa forma, sugerem um procedimento simples. A questão é que esses prazos não são obedecidos e aí começa uma maratona do participante para resolver a questão e ser atendido.

O primeiro passo deve ser o de entrar em contato com o profissional, laboratório, hospital ou qualquer outro estabelecimento de saúde credenciado, do qual o consumidor necessite dos serviços. Se não obtiver sucesso, terá de procurar a administração do plano na tentativa de encontrar uma opção para o atendimento solicitado.

Por sua vez, a operadora poderá resolver a questão diretamente com o profissional ou estabelecimento credenciado ou até indicar atendimento fora da rede conveniada do plano. Nesse contato feito com a operadora, é preciso pedir o número de protocolo de atendimento, porque o problema não for solucionado, o participante deve denunciar o caso à ANS por um dos canais de relacionamento: pelo site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-7019656. Como punição, a empresa poderá ser multada e ter suspensa a venda de seus planos.

Só que há casos em que não será possível esperar todo esse trâmite e, porque o tratamento requer urgência. A saída tem sido a Justiça para garantir o atendimento e os serviços. Nessa hipótese será preciso contratar um advogado para ingressar com a ação judicial. As despesas com um advogado variam muito, mas na média ficam entre 10% e 20% do valor que é atribuído à causa e muitas vezes o pagamento é facilitado. Se perder a ação, a operadora terá de pagar as despesas do advogado do segurado.  O procedimento recebe o nome de “Ação de Obrigação de Fazer com Tutela Antecipada”.  Por ele, o juiz pode determinar a execução imediata do atendimento ou serviço solicitado e depois vai analisar a questão.

Quem não tem condições de bancar com os custos pode recorrer à Defensoria Pública.

A seguir, você pode conferir a lista de operadoras punidas e planos suspensos.

SALUTAR SAÚDE SEGURADORA S/A

Salutar Clássico Adesão Enfermaria Sem Co-Part ou Franquia (3.224 clientes); INTEGRAL (593); ESPECIAL (6.587); Especial Top Adesão sem Coparticipação sem Franquia (899);  SALUTAR 600 (2.125); Salutar Clássico Empresarial Enf Sem Co-Part ou Franquia (10.409); Especial Adesão sem Coparticipação sem Franquia (3.632)

UNIMED NORTE/NORDESTE-FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO

INDIVIDUAL/FAMILIAR REFERÊNCIA – NAC (144 clientes); COLETIVO POR ADESÃO (2.891); Coletivo Empresarial – Referência (8.669); COLETIVO POR ADESÃO BÁSICO – UNNE (13.265)

CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – CABERJ

Standard E (40 clientes); Standard Rio E (56); Total Rio E (6)

CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP

CAPESAÚDE Assistência Superior I (5.326 clientes); CAPESAÚDE – Assistência Superior 4 (1.238); CAPESAÚDE – Assistência Básica 4 (12.314)

ASSOCIAÇÃO AUXILIADORA DAS CLASSES LABORIOSAS

LINE (1.074 clientes); TOP (446); OPALA (777)

SAMOC S.A. – SOCIEDADE ASSISTENCIAL MÉDICA E ODONTO CIRÚRGICA

Ambulatorial Hospitalar S/Obstetrícia Individual – RJ (3.972 clientes)

SOCIEDADE COOPERATIVA CRUZEIRO – OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE SOCIEDADE COOPERATIVA

EMP-EHO-ENF (668 clientes); EMPRESARIAL-NACIONAL-AHO-ENF (183); Regional Familiar Enf. AHO (498); FAM-AHO-ENF (1.379); LOCAL ABRANGENTE FAMILIAR-APTO-AHO (312)

UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO

Unimed Beta 2 (6.191 clientes); Unipart Alfa 2 (0114) (7.035); Unimed Alfa 2  (0114) (7.817); UniPart Alfa 2 Dental (4.552); UniPart Beta 2 Dental (485);UniPart Rio Básico QC (135); Unimed Beta 2 Regional (5.737); Unimed Alfa 2 (7.227); Unimed Beta 2 (7.608); Unimed Delta 2 (6.326); Unimed Alfa 2 PPE (20.441); Unimed Delta 2 Dental PPE (2.635); Unimed Beta 2 (2.375); Unimed Alfa 2 Dental (6.924)

GS PLANO GLOBAL DE SAÚDE LTDA

GS-FACIL AMBULATORIAL+HOSP.S/OBSTETRICIA (3.074 clientes)

GREEN LIFE PLUS PLANOS MÉDICOS LTDA – EPP

PRATA 300 (6.699 clientes)

 

 

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