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há 2 dias por Regina Pitoscia

Mudanças nos planos de saúde prejudicam o consumidor

Não chega a ser uma novidade os planos de saúde estabelecerem o sistema de franquia ou de coparticipação com as despesas do participante. Algumas operadoras já oferecem essa modalidade de contrato e com valores de mensalidades mais baixos que os de um plano normal.

Nesse momento, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está promovendo uma regulamentação do assunto. Os detalhes estão sendo discutidos e apresentados às empresas do setor e devem fazer parte de uma portaria, a ser editada pela agência no segundo semestre deste ano ou início do ano que vem. No entanto, entidades de defesa do consumidor acompanham com atenção para saber se as novas regras não atropelam direitos já cristalizados na atual legislação.

O que pode mudar

No sistema de coparticipação, além da mensalidade normal do plano, o associado vai pagar parte dos serviços que usou, como de uma consulta, ou de um exame. Nos planos atuais, a porcentagem que fica a cargo do usuário é relativamente baixa, mas discute-se hoje a possibilidade de fixar um teto para essa cobrança.

Por exemplo, em uma consulta custa R$ 400, poderia ser fixado um teto da parcela a ser paga pelo participante em 10 ou 15% disso, portanto, em R$ 40 ou R$ 60. A ANS cogita implementar um limite mensal equivalente ao dobro da mensalidade paga, e anual, à soma de 12 mensalidades. Só que as empresas do setor são contra a imposição desse limite. Segundo elas, o consumidor é que deve decidir em que níveis quer exercer a coparticipação, até para ter uma mensalidade mais baixa.

Já no sistema de franquia, o esquema seria o mesmo usado pelos seguros de automóveis. Quer dizer, além das mensalidades, as despesas até determinado valor devem ser bancadas pelo participante. Há duas opções de franquia sendo estudadas.

Uma fixa um teto em cada serviço, por exemplo R$ 100, sendo que até esse valor quem paga é o usuário e a empresa arca com valores que superarem essa faixa. Outra, é conhecida como franquia acumulada. Nesse caso, em um plano com franquia de R$ 1 mil, suponhamos, o usuário teria de pagar despesas de médicos, laboratórios, hospitais, do próprio bolso, que somadas alcançassem esse valor. Em tese, quanto maior o teto da franquia menor o valor da mensalidade normal. A conferir.

Pelos argumentos da ANS, as mudanças têm o objetivo de incentivar o uso mais racional dos planos. Quer dizer, evitar que o participante repita baterias de exames a cada novo médico consultado, evitar o desperdício. Supostamente, ao ter de arcar com parte dos custos, o associado seria mais seletivo no uso dos serviços.

Os riscos

Isso procede? Como tudo na vida, sempre há os exageros, mas não deve ser considerado como regra geral, e as medidas podem afetar segmentos de público que realmente necessitam de cuidados permanentes, como os idosos e os doentes crônicos, explica a pesquisadora em Saúde, Ana Carolina Navarrete, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor.

Não apenas nesse aspecto, mas em vários, as medidas podem prejudicar o consumidor, segundo a especialista. A começar pelo fato de essas duas modalidades impedirem o participante de ter uma previsibilidade com seus gastos. Para ela, quem contrata um plano de saúde é para estar garantido em relação a essas despesas, e tanto a coparticipação como a franquia acabam com essa proteção.

Além disso, dificuldades são criadas para que o participante atue na prevenção de doenças, com os custos que terá de arcar para investigar qualquer mal-estar. “Nos casos em que os planos são feitos para a cobertura da família, a situação fica mais complicada, porque ao saber das despesas acumuladas por outros participantes, o usuário pode acabar postergando a ida ao médico”, diz Navarrete. “E isso pode acontecer bem no mês em que existe a necessidade de ir a um médico”.

Segundo ela, o mesmo modelo de planos foi adotado nos EUA e o que se viu por lá não foi a racionalização do uso, mas uma redução pura e simplesmente. Se a atuação não for na prevenção, os custos podem ser muito maiores, afirma a especialista.

Ainda não está definido se uma operadora poderá oferece um plano que acumule a coparticipação e a franquia. Essa possiblidade, diz a pesquisadora, pode criar uma “vantagem exagerada” às empresas. Ela ainda destaca um parecer da Procuradoria Geral da República (PGR), que em consulta feita pela ANS, que não admitia a possibilidade de os planos de saúde não bancarem ou bancarem parcialmente as despesas do segurado. Assim, que tomar conhecimento da atual versão da normatização, elaborada pela ANS, será possível saber se vai de encontro ou não a esse parecer da PGR.

As novas normas vão atingir de imediato os planos novos a serem comercializados a partir da data em que a portaria passar a valer, mas está prevista uma fase de transição dos planos antigos.

 

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