home > Contas > Plano de saúde tem de justificar negativas de atendimento

há 2 dias por Regina Pitoscia

Plano de saúde tem de justificar negativas de atendimento

Por decisão recente do Supremo Tribunal Federal, as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a fornecer informações aos consumidores nos casos de negativa de cobertura.

Esse entendimento veio reforçar a regulação da Agência Nacional de Saúde, ANS, por meio das Resoluções Normativas nº 319 e nº 395. Por elas, as administradoras de convênios médicos “devem prestar imediatamente aos seus beneficiários as informações e orientações sobre o serviço assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos da ANS ou no contrato”. É obrigatório também que seja fornecido um número de protocolo no primeiro atendimento, para que, se houver necessidade, o processo possa ser rastreado depois.

A normatização estabelece também um prazo de até cinco dias úteis para que a empresa responda diretamente ao participante. E de até 10 dias úteis quando se tratar de procedimento de alta complexidade. Já nos casos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

Se houver negativa na realização do serviço pedido, a empresa deve informar no mesmo momento o motivo e o dispositivo legal que justifique tal atitude. Tudo isso deve ser enviado também por escrito num prazo de 24 horas, se o beneficiário assim solicitar.

Caso não concorde com as justificativas apresentadas para a negativa, o consumidor pode pedir uma reanálise a ser feita pela ouvidoria da operadora. Trata-se de mais uma tentativa de resolver a questão dentro da própria empresa. Se houver dificuldades ou impedimento para essa nova avaliação da questão, a operadora pode ser processada por “não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários na solicitação de cobertura assistencial”.

A mesma norma prevê que, dependendo do porte e da modalidade da operadora, a implantação de unidades de atendimento presencial, bem como central de atendimento telefônico disponível aos beneficiários durante 24 horas, sete dias por semana. Para assegurar o atendimento aos casos de urgência e emergência, todas as operadoras deverão disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana.

 

Compartilhe:

0 Comentário

Comentar como anônimo

Mais lidos em #Contas

Relacionados

Relacionados

Outras categorias:

Assim você busca por assunto,
aquilo que mais interessa.

E aqui a gente separou o que é mais acessado:

Mas se quiser receber nossos artigos
por e-mail, cadastre-se: